Tous les champs avec un asterix (*) sont obligatoires.
adhésionrenouvellementdons

Votre Nom*:

Votre Prenom*:

Votre email* (vous recevrez une copie de ce formulaire):

Votre Téléphone:

Votre Adresse postale*

Votre cotisation: adhérent 5€, bienfaiteur 6 à 20€, soutient à partir de 20€

5€10€15€20€autre

Si "autre", veuillez préciser le montant en euros:

Merci d'envoyer votre règlement (chèque à l'ordre de: Les Hauts de l'Auxois) à :
            Les Hauts de l'Auxois
            la Ferme du Bois, Epoissotte
            21460 Epoisses

Sujet

Votre message

[recaptcha]